Le diabète sucré est une maladie métabolique qui se caractérise par la persistance d’un taux élevé de sucre dans le sang.
Le système endocrinien se compose de glandes sécrétant des hormones. Ces dernières passent dans la circulation sanguine pour atteindre leurs cibles dans tout le corps. Les principales glandes endocrines sont l’hypophyse, la thyroïde, les parathyroïdes, les surrénales, le pancréas et les gonades.
Le bon fonctionnement de ces glandes est essentiel pour une bonne santé. Toute modification pathologique se traduit par une diminution ou une augmentation de la sécrétion des hormones correspondantes. On parle donc d’hyposécrétion, d’hypersécrétion dans le cadre de maladies endocriniennes.
Parmi ces maladies endocriniennes on mentionne les tumeurs, majoritairement bénignes, les dérèglements enzymatiques et les atteintes des récepteurs hormonaux.
Le diabète sucré
Le diabète sucré est une maladie métabolique qui se caractérise par la persistance d’un taux élevé de sucre dans le sang. C’est ce qu’on appelle hyperglycémie. Cette dernière peut résulter d’un manque de sécrétion d’insuline, d’un défaut d’action de cette hormone ou d’une combinaison de ces deux atteintes. Selon l’étiopathologie de l’atteinte, le diabète sucré peut être classé en eux types ; type 1 ou type 2. Cependant d’autres causes plus rares peuvent être à l’origine du diabète, y compris les troubles génétiques
Le diabète est une pathologie multi-systémique qui peut entraîner d’importantes complications de type maladies macro-vasculaires chroniques et complications micro-vasculaires, d’où la morbidité et la mortalité de cette pathologie endocrinienne. Tout au long de « vivre avec le diabète » un certain nombre de complications aiguës peut se produire, ce qui impose une bonne éducation du patient pour qu’il soit prudent et capable de la gestion de sa propre pathologie. De plus, les différentes étapes de la vie, des jeunes, de la grossesse aux soins aux personnes âgées, nécessitent l’expertise de l’ensemble de l’équipe soignante.
En 2010, on estimait que 285 millions de personnes dans le monde souffrent de diabète, dont 80 % vivent dans des pays et zones moins développés. En 2021, on estimait que 422 millions d’adultes dans le monde avaient diabète avec 1.6 millions de mort à cause du diabète et on pense que 578 millions de personnes seront diabétiques avant 2030. Actuellement, il y a environ 3.4 millions de personnes atteints de diabète diagnostiqués en France et environ 850 000 personnes avec un diabète non diagnostiqué. De plus, environ 7000 millions d’euros est le budget des services consacrés aux soins du diabète et aux problèmes qui en découlent. Le diabète porte donc un énorme fardeau sur la santé et des implications économiques qui continueront de croître au fur et à mesure que la prévalence augmente.
Dans le monde, parmi les personnes âgées de 20 à 79 ans, environ 6,6 % ont le diabète. Le plus grand nombre de personnes atteintes de diabète se trouve dans la région du Pacifique occidental, avec 76 millions, et la région avec le taux de prévalence le plus élevé, à 11,7%, est l’Amérique du Nord et les Caraïbes.
Le nombre de personnes atteintes de diabète devrait atteindre 438 millions d’ici 2030, soit une augmentation de 54 % par rapport aux prévisions des chiffres de 2021. Les augmentations les plus importantes se produiront dans les pays dont l’économie est à croissance rapide, comme l’Inde et la Chine. Avec l’augmentation de la consommation d’aliments à haute teneur énergétique, adoption croissante de modes de vie sédentaires et urbanisation, un nombre croissant des individus développent le diabète en particulier celui de type 2 et l’âge du diagnostic diminue.
Les personnes exposées à de plus longues périodes d’hyperglycémie ont sans aucun doute des risques accrus de développer des complications vasculaires liées au diabète. Les coûts potentiels des soins de santé et le fardeau du diabète dans ces régions aura un impact significatif sur la croissance économique de ces régions.
Le diabète sucré de type 2 (DT2) constitue l’une des formes plus courantes de pathologies chroniques dans le monde. En fait, rares sont les sociétés ou les groupes ethniques qui sont épargnés e ce fléau. Il représente environ 85% des cas de diabète chez les Caucasiens et pratiquement la totalité des cas dans autres groupes ethniques différents.
L’épidémiologie et la prévalence du diabète sont en partie déterminées par les critères diagnostiques utilisés pour diagnostiquer le diabète, et ceux-ci ont été modifiés à plusieurs reprises. Les critères diagnostiques du diabète et de l’intolérance au glucose sont basés sur des preuves épidémiologiques reliant les complications micro-vasculaires à des degrés spécifiques d’hyperglycémie, et le seuil de glycémie à jeun a été modifié au fur et à mesure de l’émergence de nouvelles données. Ces changements ont des implications majeures sur les interprétations et les futures études épidémiologiques sur le diabète.
En 1999, le seuil diagnostique de la glycémie à jeun a été abaissé de 7,8 à 7,0 mmol/L. Une glycémie à jeun comprise entre 6,0 et < 7 mmol/L a été auparavant considérée comme pré-diabétique et le terme «glucose à jeun altéré» a été utilisé. Un abaissement ultérieur de la valeur de la glycémie à jeun « normale » à 5,6 mmol/L augmente encore le nombre de patients atteints de «pré-diabète. ” Le glucose à jeun altéré, cependant, est un état d’hyperglycémie intermédiaire qui n’est identifié que par un test de tolérance au glucose par voie orale, avec un niveau de glucose post-charge de 7,8 à 11,1 mmol/L. On estime qu’environ 344 millions ou 7,9 % des 20-79 ans ont un glucose à jeun altéré en 2010. Une tolérance au glucose anormale est fréquemment associée à l’obésité viscérale, hypertension et dyslipidémie, un ensemble de facteurs de risque cardiovasculaires connus sous le nom de syndrome métabolique. Alors que ces sujets sont à haut risque de développer un diabète et une maladie coronarienne, intervenir avec l’augmentation de l’activité physique, la réduction de la graisse et l’apport énergétique peut réduire considérablement ces risques de 40 à 60 %.
Un peu d’histoire
Le mot diabète vient du grec diabainein qui signifie « passer à travers «
Les Égyptiens ont décrit des caractéristiques similaires au diabète sucré il y a environ 3000 ans, mais le terme actuel « diabète » était utilisé pour la première fois par le médecin Aretaeus de Cappadoce en le 2ème siècle après JC. Plus tard, en 1675, « mellitus » a été ajouté par Thomas Willis, un médecin qui a redécouvert que l’urine d’une personne diabétique avait un gout sucré. Un tournant majeur dans l’histoire du diabète a été la découverte et l’utilisation de l’insuline par Banting et Best in 1921. Les premiers hypoglycémiants oraux ont été commercialisés en 1955.
Études marquantes
Deux études précoces et importantes sur le diabète sont lesKingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) et l’essai sur le contrôle et les complications du diabète (DCCT). UKPDS a travaillé pendant 20 ans à partir de 1977 et a montré que la thérapie intensive visant à une baisse des taux de glucose dans le diabète de type 2 était associée à une réduction des complications microvasculaires.
DCCT a travaillé à partir de 1983 à 1993 et a testé la valeur d’un control intensifié par rapport à un control conventionnel chez les patients atteints de diabète de type 1 (DT1). L’étude a démontré un avantage considérable du control intensifié de glycémie en prévention primaire de la rétinopathie, des maladies rénales et neuropathie.
La classification et le diagnostic de diabète sucré
- Le diabète sucré se classifie en quatre catégories principales : Type 1, Type 2, autres types spécifiques et diabète gestationnel
- La tolérance abaissée au glucose et la glycémie à jeun altérée sont des états à haut risque appelés collectivement « hyperglycémie intermédiaire »
- Le diabète de type 2 est un diagnostic par exclusion et en tant que des causes plus spécifiques sont retrouvés, le diagnostic passe de la catégorie de type deux à d’autres types spécifiques
- La mesure de la glycémie continue d’être le pilier du diagnostic. Pour une personne symptomatique une seule valeur anormale, fortuite ou à jeun, suffit souvent à confirmer le diagnostic. Pour les individus asymptomatiques, deux valeurs anormales sont nécessaires et un test oral de tolérance au glucose peut être nécessaire.
- Le diagnostic de diabète ne peut pas être exclu en mesurant uniquement le glucose plasmatique à jeun.
- L’HbA1c présente des avantages majeurs par rapport aux tests de glycémie en termes de commodité et manque de variabilité, bien qu’il ne soit pas de qualité adéquate assuré ou standardisé dans de nombreux endroits, et est coûteux. Néanmoins, il est déjà recommandé dans certains pays comme test de diagnostic alternatif.
Diagnostic du diabète
Le diagnostic de diabète est posé soit en fonction des symptômes ou en « dépistage » de routine. Les présentations cliniques de DT1 et DT2 sont traités dans ce qui suit.
Glucose
Chez les individus symptomatiques (par exemple polyurie, polydipsie et perte de poids inexpliquée), le diagnostic peut être posé sur la base les critères de l’OMS 2006 :
- Une concentration aléatoire de glucose plasmatique veineux ≥ 11,1 mmol/L, ou
- Une concentration de glucose plasmatique à jeun ≥ 7,0 mmol/L (entière sang ≥ 6,1 mmol/L), ou
- Concentration de glucose plasmatique sur deux heures ≥ 11,1 mmol/L après 75 g de glucose anhydre dans un test de tolérance au glucose par voie orale (OGTT).
Le diabète ne doit pas être diagnostiqué chez les personnes sans symptômes basés sur une seule lecture de glucose; cela nécessite un test de confirmation. Au moins un résultat de test de glycémie supplémentaire un autre jour avec une valeur dans la fourchette diabétique est essentiel soit à jeun, à partir d’un échantillon aléatoire ou à partir du poste de 2 heures charge de glucose. Si les valeurs à jeun ou aléatoires ne sont pas disponibles, la valeur de 2 heures doit être utilisée.
HbA1c
Plus récemment, l’hémoglobine glycosylée (HbA1c) a été introduite comme méthode de diagnostic du diabète. L’HbA1c est formé par la glycation de l’hémoglobine lorsqu’elle est exposée au glucose du plasma et reflète l’élément bêta-N-1-désoxy fructosyle de l’hémoglobine. L’HbA1c reflète la glycémie plasmatique moyenne sur les 8 à 12 semaines précédentes. Ce testro peut être effectué à tout moment de la journée et ne nécessite aucune préparation particulière comme le jeûne.
L’HbA1c peut être exprimée en pourcentage (unité DCCT) ou en valeur en mmol/mol (unité IFCC). En 2011, l’OMS recommandait une HbA1c de 48 mmol/mol (6,5%) comme la valeur seuil pour le diagnostic du diabète. Lorsque l’HbA1c est ≥ 48 mmol/mol (6,5 %), le diagnostic doit être confirmé par un deuxième échantillon, sauf si l’individu est symptomatique avec un taux de glucose du plasma ≥ 11,1 mmol/L, lorsque la confirmation n’est pas nécessaire. Si le deuxième échantillon est < 48 mmol/mol (6,5 %), le patient doit être traité comme à haut risque de diabète et le test doit être répété dans 6 mois ou plus tôt si les symptômes se développent. Une valeur < 48 mmol/mol (6,5%) n’exclut pas le diabète.
Ces patients peuvent toujours remplir les critères de de l’OMS pour le diagnostic du diabète, par conséquent, les tests de glycémie décrits ci-dessus peuvent être utilisé chez les patients qui présentent des symptômes de diabète ou sont à très haut risque cliniquement. Cependant, l’utilisation systématique de tels tests de glucose est déconseillée dans cette situation. Les patients avec « des taux d’HbA1c élevés normaux inférieurs au seuil de diagnostic du diabète, en particulier ≥42 mmol/mol (6,0%), devraient effectuer des modifications dans le mode de vie pour tenter de retarder et d’empêcher l’apparition de diabète.
Bien que l’HbA1c soit une mesure exacte et précise de niveaux glycémiques, il y a certaines situations où elle ne devrait pas être utilisée dans le diagnostic :
- Enfants et jeunes
- Diabète type 1
- Apparition des symptômes dans les 2 mois
- Grossesse
- Médicaments (par exemple, stéroïdes) qui peuvent provoquer une augmentation rapide de la glycémie
- Facteurs génétiques, hématologiques et liés à la maladie qui influencent l’HbA1c, tels que ceux atteints d’anémie hémolytique et d’hémoglobinopathies
Test de tolérance au glucose ou l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)
L’HGPO est réalisée en demandant au patient de jeûner pendant au moins 8 heures, généralement pendant la nuit, et donner un échantillon pour un test de glucose de plasma à jeun. On leur donne ensuite à boire 75 g de glucose anhydre (ex. Polycal©) et un autre échantillon de sang sera prélevé après 2 heures.
Glycémie à jeun altérée et Tolérance altérée au glucose
L’intolérance au glucose ou tolérance altérée au glucose fait référence à une valeur de glucose plasmatique à jeûne < 7,0 mmol/L et une valeur de glucose plasmatique sur 2 heures ≥ 7,8 mais < 11,1 mmol/L sur une HGPO.
La glycémie à jeun altérée concerne une glycémie à jeun de 6,1 à 6,9 mmol/L (et une glycémie < 7,8 mmol/L, si mesurée). Les patients de ces groupes sont à risque plus élevé de développer un diabète manifeste et devraient être éduqués concernant les mesures de style de vie pour tenter de retarder ou d’arrêter son apparition.
Ils doivent être sous surveillance régulière pour surveiller leur glycémie, avec des tests sanguins répétés au moins tous les 1 à 2 ans.
Dépistage
Les personnes à risque plus élevé de développer un diabète de type 2 devraient se voir proposer un dépistage. Si entre 40 et 75 ans, une évaluation de risque doit être faite, et si des symptômes de diabète ou des facteurs de risque sont présents (surpoids ou obésité, maladie athéroscléreuse, un parent au premier degré avec un diabète de type 2, ou origine Afro-caribéenne, Moyen orientale ou Sud-asiatique), un test de glucose de plasma à jeun ou l’HbA1c doit être proposé. Il est important de noter que le seuil de dépistage devrait être plus bas dans les cas des personnes des groupes à haut risque. Le dépistage doit donc être envisagé pour ceux âgés de plus de 25 ans d’origine Sud-asiatique, Chinoise, Afro-caribéenne et Moyen orientale qui ont un IMC >23 kg/m². Le dépistage du diabète pendant la grossesse sera abordé au séparément. Autres groupes « à risque » qui devraient être dépistés incluent ceux avec une glycémie à jeun altérée connue et une intolérance au glucose, les femmes qui ont eu un diabète gestationnel mais qui ont testé normal après l’accouchement et les femmes obèses avec un syndrome d‘ovaires polykystiques.
Suivi du diabète
Le principal moyen de surveiller le contrôle glycémique dans le diabète est par la mesure de l’HbA1c. Cela devrait être réalisée lors de la visite de contrôle annuelle et à intervalles plus réguliers (mais généralement pas moins de 2 à 3 mois) si le contrôle glycémique a besoin d’attention. Chez les personnes atteintes d’hémoglobinopathies, la fructosamine peut être une alternative appropriée.
Les patients sont également encouragés à surveiller eux-mêmes leur diabète en utilisant les glucomètres capillaires. Les patients doivent garder des notes de ces lectures dans un journal, qui peut ensuite être examiné par leur équipe soignante pour noter toute tendance particulière dans leurs valeurs de glycémie au fil des jours et des semaines. Ceci est particulièrement utile pour ceux qui s’injectent de l’insuline, en titrant leurs doses d’insuline en fonction des niveaux de glucose dans le sang. Certains glucomètres sont maintenant disponibles qui permettent de placer un capteur sous la peau, qui est changé périodiquement, pour surveiller les niveaux de glucose et communiquer les résultats avec un appareil portatif pour montrer la lecture.
Surveillance continue de la glycémie
Chez certains patients qui ont un contrôle problématique et plus d’informations sont nécessaires sur leurs variations glycémiques, en particulier concernant les fluctuations nocturnes, un système de surveillance continue de la glycémie peut être porté. Il s’agit d’un dispositif qui est placé par voie sous-cutanée et porté de 24 heures à plusieurs jours pour aider à noter les tendances dans le la variation du glucose, qui peut être utile pour modifier les doses d’insuline ou les paramètres de ceux qui suivent un traitement par pompe à insuline.
Classification
Le diabète sucré a plusieurs causes et peut donc être classés selon l’étiologie.
Diabète de type 1
Le diabète de type 2 représente 5 à 10 % des diabètes et est a des étiologies auto-immunes. Ce processus à médiation cellulaire entraîne la destruction des cellules β du pancréas et de une carence absolue de l’insuline absolue, avec des patients nécessitant de cette hormone pour survivre. Il a de multiples facteurs génétiques et environnementaux prédisposants qui ne sont pas encore complètement élucidés. Divers virus ont été impliqués dans la destruction des cellules mais leur contribution exacte à la pathogenèse n’est pas claire. Le diabète de type 1 peut être associé à d’autres maladies auto-immunes, telles que la maladie d’Addison, la Maladie de Basedow, la Maladie de Hashimoto et l’anémie pernicieuse.
Une faible proportion de patients atteints de DT1, principalement africains ou d’origine ethnique asiatique, ne semblent pas avoir un problème d’auto-immunité. Il y a généralement de solides antécédents familiaux, mais aucune preuve de destruction des cellules et une absence d’antigène leucocytaire humain (HLA). Ces patients ont une acidocétose épisodique et divers degrés de besoins en insuline.
Diabète de type 2
Environ 90 à 95 % des patients diabétiques ont un DT2 causé par à la fois une résistance à l’insuline et un défaut de sécrétion d’insuline. Elle est souvent associée à l’obésité, en particulier l’adiposité abdominale, et le risque augmente avec l’augmentation de l’IMC, l’âge et un manque d’activité physique. Ceux qui souffrent de dyslipidémie, d’hypertension ou ayant des antécédents de diabète gestationnel sont également à risque accru, ainsi que ceux de certains groupes ethniques, y compris les Sud-Asiatiques et Afro-caribéen. La prédisposition génétique est plus forte chez le diabète de type 2 que celui de type 1, mais est d’origine polygénique et moins clairement comprise.
Diabète de la maturité des jeunes (MODY)
Le diabète de la maturité des jeunes (MODY) est associé avec des défauts monogéniques dans la fonction des cellules avec peu ou pas de défauts dans l’action de l’insuline. Il est hérité sur un mode autosomique dominant et se caractérise souvent par une hyperglycémie à un plus jeune âge, généralement avant l’âge de 25 ans. La forme la plus courante est causée par une mutation dans un facteur de transcription hépatique codé sur le chromosome 12, appelé facteur nucléaire hépatocytaire 1 alpha (HNF-1α). Des mutations dans d’autres gènes (par ex. glucokinase) entraînent d’autres formes de MODY.
Autres défauts génétiques dans la fonction des cellules β
Des mutations ponctuelles dans l’ADN mitochondrial entraînent le diabète et la surdité, la plus courante survenant à la position 3243 dans le gène de la leucine à ARNt. Un autre défaut, hérité sur le mode autosomique dominant, altère la conversion de la proinsuline en insuline, ce qui entraîne une légère intolérance au glucose.
Défauts génétiques dans l’action de l’insuline
Anciennement connu sous le nom de résistance à l’insuline de type A, les mutations dans le récepteur de l’insuline peuvent entraîner une hyperinsulinémie et un spectre d’hyperglycémie allant du diabète sucré léger à manifeste.
Des syndromes de l’enfance existent avec des mutations dans le gène récepteur de l’insuline, caractérisé par une résistance marquée à l’insuline et hyperinsulinémie. Le syndrome de Rabson-Mendenhall est associé avec des anomalies des dents et des ongles alors que le syndrome de Donohue ou leprechaunisme est généralement fatale dans la petite enfance. On pense que le diabète lipoatrophique est causé par un défaut dans la voie de transduction du signal post-récepteur de l’insuline.
Maladies du pancréas
Tout processus pathologique qui cause des dommages importants au pancréas peut entraîner le diabète. Pancréatite (en particulier chronique, avec insultes multiples), infection, traumatisme, pancréatectomie, l’hémochromatose et la mucoviscidose sont des causes potentielles.
Troubles endocriniens
Diverses conditions endocriniennes telles que l’acromégalie, la maladie de Cushing et le glucagonome peuvent causer le diabète, en raison de la présence d’un excès de GH, de cortisol et de glucagon, respectivement, qui ont des effets antagonistes de l’insuline. Les patients atteints de ces pathologies doivent être testées pour le diabète au moment du diagnostic et pendant le cours de leur maladie.
Médicaments
Un certain nombre de médicaments sont associés à une dérégulation du glucose et le développement du diabète. Les plus courants sont les stéroïdes exogènes, qui favorisent la néoglucogenèse et provoquent la résistance à l’insuline. D’autres médicaments affectant la sécrétion d’insuline peuvent démasquer le diabète chez ceux qui sont déjà résistants à l’insuline.
Diabète gestationnel
Le diabète se développe au cours d’environ 7 % des grossesses, une condition connu sous le nom du diabète gestationnel.
Autres associations avec le diabète
Certains syndromes prédisposent au développement du diabète, y compris le syndrome de Down, le syndrome de Turner, le syndrome de Kleinfelter et le syndrome de Laurence-Moon-Biedl. DIDMOAD Le syndrome, également connu sous le nom de syndrome de Wolfram, est une maladie autosomique récessive caractérisée par un déficit en insuline. Des maladies rares peuvent également provoquer un diabète à médiation immunitaire.
Le syndrome de la personne raide est l’une de ces maladies auto-immunes du système nerveux central caractérisé par une raideur musculaire et des spasmes, chez qui environ un tiers des patients développeront un diabète associé aux auto-anticorps de l’acide glutamique décarboxylase (GAD). Les anticorps contre le récepteur de l’insuline, qui ont pour effet de bloquer l’action de l’insuline à son site récepteur, peuvent aussi rarement provoquer une hyperglycémie et un diabète. Ces anticorps sont parfois retrouvés chez des patients présentant d’autres maladies auto-immunes, telles que le lupus érythémateux disséminé.
Diabète de Type 1
Étiologie
Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune à la fois génétique et les facteurs environnementaux jouant un rôle important dans sa développement. On pense que les facteurs génétiques représentent environ 30% du risque de susceptibilité.
Gènes
Le risque de développer un DT1 est de 0,4% dans la population générale, 1 à 2 % si la mère de la personne est atteinte de DT1, 3 à 5 % si le père souffre de diabète, avec jusqu’à 35% de concordance chez les jumeaux monozygotes.
Les gènes du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) ou système moléculaire de la glycoprotéine HLA sont impliqués dans la susceptibilité au diabète de type 1. Les molécules HLA de classe II se lient aux peptides de l’antigène étranger et les présentent aux lymphocytes T auxiliaires. Les antigènes HLADR-3-DQ2/DR-4-DQ8 classe II HLA se trouvent dans plus de 95% des Européens atteints de diabète de type1.
Environnement
On pense que les facteurs environnementaux agissent comme des déclencheurs de l’auto-immunité. Un certain nombre a été proposé, y compris les virus (oreillons, rubéole, cytomégalovirus), les bactéries, le stress, des facteurs intra-utérins (rubéole maternelle, pré-éclampsie, poids de naissance) et les facteurs alimentaires. Il est postulé que de tels facteurs peuvent conduire à une régulation positive des antigènes HLA chez les sujets génétiquement prédisposés, ou l’exposition à un déclencheur infectieux peut conduire à la présentation d’auto-antigènes aux cellules T auxiliaires.
Physiopathologie
Le processus auto-immun, impliquant à la fois l’immunité humorale et l’immunité cellulaire, aboutit à la destruction induite par les lymphocytes des cellules β qui sécrètent de l’insuline par les cellules T CD8. Les changements inflammatoires chroniques qui s’ensuivent incluent l’infiltration avec les lymphocytes CD4+ et CD8+ et les macrophages, provoquant une insulinite. La destruction des cellules se produit ensuite, avec une perte dans la masse des cellules et l’insulinopénie qui en résulte. En l’absence de l’action de l’insuline dans les muscles et le tissu adipeux, le glucose n’est pas transporté dans les cellules par le transporteur GLUT4. La clinique des manifestations du diabète de type 1 apparaissent en conséquence.
Un certain nombre d’anticorps liés aux îlots sont présents chez les patients avec DT1, qui peuvent être présent pendant plusieurs mois avant le début clinique de la maladie. Les anticorps anti-GAD et anti-IA2 sont présents dans jusqu’à 90 % des patients atteints de DT1 nouvellement diagnostiqué.
Présentation clinique
Les symptômes du DT1 se développent généralement sur une courte période, généralement sur 1 à 4 semaines. Les patients sont généralement plus jeunes que ceux qui souffrent du DT2 avec un pic d’apparition à l’âge de 12 ans.
Symptômes osmotiques
Les symptômes les plus fréquents sont ceux de la soif, de la polydipsie, polyurie et perte de poids. C’est les résultats d’hyperglycémie qui donne un effet osmotique marqué, souvent plus sévère que pour le DT2. L’augmentation de l’effet osmotique peut entraîner une déshydratation profonde, une hypovolémie et une somnolence. L’hyperglycémie provoque des changements osmotiques dans le cristallin de l’œil, avec ultérieurement une vision floue. De plus, un environnement hyperglycémique prédispose les patients aux infections cutanées à Candida, en particulier le muguet génital.
Symptômes cataboliques
La carence absolue en insuline entraîne également une dégradation des protéines et la fonte musculaire, la fatigue et la perte de poids.
Présentation aiguë
Un patient atteint d’un diabète de type 1 d’apparition récente peut également se présenter avec une acidocétose diabétique (ACD) qui constitue une urgence diabètique. Environ 25 % des enfants atteints de DT1 présentent une ACD.
Traitement
Mode de vie
Tous les patients atteints de DT1 devraient recevoir des conseils sur leur mode de vie. Les conseils diététiques devraient couvrir les effets hyperglycémiants de différents aliments dans le cadre de l’insulinothérapie, les effets de différents aliments sur la glycémie, le lieu des collations entre les repas et au coucher, l’importance d’une alimentation saine pour réduire le risque artériel et l’effet des boissons alcoolisées. Des conseils devraient également être donnés concernant l’activité physique, y compris l’intensité et la fréquence appropriées, le rôle de l’autosurveillance et l’ajustement de la dose d’insuline autour de l’exercice et les effets sur la glycémie. Les stratégies de sevrage tabagique devraient être discutées avec les fumeurs.
Insuline
Le principe de base de l’insulinothérapie est de remplacer l’insuline dans une manière qui suit le schéma physiologique normal de la sécrétion aussi près que possible.
Trois principaux types d’insuline sont disponibles :
1 Insulines solubles ; Elles sont administrées par voie sous-cutanée, ou par voie intraveineuse (par exemple pendant les urgences diabétiques aiguës).
2 Suspensions insuline protamine/zinc (insulines isophanes) ; Elles agissent comme une insuline basale, avec une action insulinique prolongée.
3 Analogues de l’insuline ; C’est des analogues à action rapide (insuline lispro, aspart). Elles sont plus rapidement absorbés que l’insuline soluble. Les analogues de longue durée d’action (insuline glargine ou insuline détémir) offrent une concentration basale stable d’insuline.
Il existe deux schémas thérapeutiques courants d’insuline utilisés chez les patients atteints de DT1 :
1 Régimes d’insuline biquotidienne, comprenant une dose biquotidienne d’une injection d’insuline prémélangée (une combinaison d’insuline courte et insuline à action intermédiaire) administrée avant le petit-déjeuner et le repas du soir. Une fréquence de deux fois par jour est un avantage mais cela laisse peu de flexibilité dans le moment et la taille des repas, et rique un plus grand risque d’hypoglycémie. Ce régime convient généralement aux personnes ayant un régime alimentaire fixe ou qui ont besoin d’aide pour s’injecter de l’insuline, comme ceux qui ont des difficultés d’apprentissage.
2 Le schéma d’injections quotidiennes multiples (MDI)/bolus basal ; comprend une insuline basale une fois par jour (isophane [NPH] ou analogue [glargine ou detemir]) en association avec un soluble à courte durée d’action ou un analogue de l’insuline administré au moment des repas ou avec des collations. Ceci permet plus de flexibilité dans l’horaire et la quantité des repas, réduit le risque d’hypoglycémie et permet un meilleur contrôle glycémique.
Éducation
L’éducation à propos de l’insuline est vitale pour les patients atteints de DT1, y compris la remise en suspension de l’insuline, l’utilisation de stylos à insuline, les techniques d’injection et d’ajustement de la dose d’insuline. Les sites d’injection doivent être vérifiés régulièrement pour s’assurer qu’il n’y a pas de développement de lipohypertrophie, une accumulation de graisse sous-cutanée sur les sites, ce qui peut entraîner une absorption variable de l’insuline. La rotation du site d’injection dans une zone particulière devraient être encouragés pour éviter cela.
Des programmes d’éducation structurés devraient être offerts à tous patients atteints de DT1. Il a été démontré que la participation à de tels cours a amélioré la qualité de vie et le contrôle glycémique chez les patients qui y participent.
Surveillance de la glycémie à domicile
La surveillance de la glycémie est essentielle pour la gestion quotidienne. Les glucomètres capillaires portables permettent aux patients de mesurer leur taux de glucose avec un test sanguin par piqûre au doigt. Le taux de glucose est habituellement surveillé à jeun (au réveil) et immédiatement avant un repas ou environ 1 à 2 heures après un repas, plusieurs fois par jour.
Les patients sont encouragés à tenir un journal d’enregistrements de leur glycémie, bien que les compteurs aient maintenant des fonctions intégrées pour permettre aux lectures d’être téléchargées et consultées électroniquement. Des lecteurs sont également disponibles qui enregistrent les lectures de glucose à partir d’un petit capteur sous-cutané qui permet de faire la lecture en balayant le compteur sur le capteur.
Des informations pertinentes doivent être fournies aux patients recevant l’insuline en ce qui concerne la conduite, les déplacements, les loisirs et le travail. La surveillance à long terme du contrôle glycémique est assurée par l’HbA1c.
Infusion sous-cutanée continue d’insuline
L’infusion sous-cutanée continue d’insuline (ISCCI), sinon connue sous le nom de thérapie par « pompe à insuline », est actuellement disponible pour les patients qui ne parviennent pas à obtenir un contrôle glycémique adéquat sur un régime d’injections biquotidiennes sans hypoglycémie invalidante ou ceux qui ont une HbA1c ≥69 mmol/mol malgré un régime d’injections biquotidiennes avec un niveau élevé d’apport éducatif.
Les dispositifs de pompe à insuline se composent d’un réservoir d’insuline contenant de l’insuline à courte durée d’action qui est perfusée en continu dans le tissu sous-cutané. Les débits de base peuvent être réglés et modifiés pour différentes périodes de la journée, tandis que les bolus peuvent être donné au moment des repas. L’infusion sous-cutanée continue d’insuline peut améliorer le contrôle glycémique et réduire l’hypoglycémie chez les individus bien motivés.
Transplantation pancréatique
La greffe allogénique de cellules d’îlots pancréatiques est une procédure qui utilise des cellules des îlots de Langerhans extraites du pancréas de morts cérébrales donateurs. Sous anesthésie locale, les cellules sont insérées percutanée dans la veine porte et perfusée dans le foie.
Parfois, plusieurs perfusions sont nécessaires. C’est généralement indiqué pour ceux qui ont des épisodes d’hypoglycémies sévères récurrentes ou qui ont eu un accident de perte de conscience hypoglycémique, ou avec contrôle du diabète sous-optimal déjà sous thérapeutique d’immunosuppresseurs après une transplantation rénale. Bien qu’une réduction des épisodes hypoglycémiques graves est observé après la procédure, l’indépendance à l’insuline peut survenir chez jusqu’à 60 % des patients à 1 an, une immunosuppression continue est nécessaire et il ne reste que 10 à 20 % sans insuline à 5 ans. Une insulinothérapie à faible dose est généralement nécessaire pour la plupart à long terme.
La transplantation d’organes entiers du pancréas est une méthode alternative qui peut conduire à une possibilité de 55% de rester sans insuline à 5 ans. Cependant, elle comporte des risques liés à la chirurgie et nécessite un traitement immunosuppresseur aussi longtemps que la greffe continue à fonctionner, donc idéalement à vie.
Le pancréas artificiel
Le pancréas artificiel est un système, porté comme une pompe à insuline, qui mesure la glycémie minute par minute à l’aide d’un glucomètre en continu et transmet ces informations à une pompe à insuline qui calcule et libère la quantité requise d’insuline dans le corps. Bien qu’encore au stade de l’essai, la technologie semble améliorer le temps dépensé en normoglycémie, réduisant la fréquence des épisodes d’hypo- et hyperglycémiques.
Immunothérapie
L’immunothérapie est en train de devenir une future thérapie potentielle ciblant la destruction auto-immune des cellules des îlots de Langerhans dans le DT1. L’objectif est de ralentir ou de prévenir le processus de la maladie, et plusieurs essais sont en cours.
Diabète de Type2
Étiologie
Le diabète de type 2 (DT2) se présente classiquement après 40 ans, bien que dans les populations à haut risque, comme les Sud-Asiatiques, les Africains et les ethnies Afro-caribéennes, il peut se présenter beaucoup plus tôt.
L’âge et l’origine ethnique sont des facteurs de risque de DT2, le pourcentage doublant au-dessus de l’âge de 65 ans et avec une multiplication par six de prévalence dans les groupes ethniques à haut risque. Au cours des dernières années, le DT2 est de plus en plus diagnostiqué dans l’enfance, en grande partie à cause de l’inactivité physique et de l’obésité. Les premiers cas des DT2 diagnostiqués chez les enfants ont été identifiés chez ceux d’origine Pakistanaise, Indienne ou Arabe. Les enfants d’origine sud-asiatique sont 13 fois plus susceptibles de développer le DT2 que les Caucasiens. On pense que les facteurs génétiques jouent un rôle important dans l’étiologie du DT2 qui représente jusqu’à 80 % des causes de la susceptibilité à cette maladie. C’est une maladie polygénique, sans un défaut de gêne unique étant responsable de son développement. Les facteurs environnementaux sont également importants dans le développement de la résistance à l’insuline et du DT2. L’obésité est un facteur clé, particulièrement l’adiposité viscérale (centrale), et peut être établie cliniquement par une augmentation du tour de taille. L’exercice physique est également un facteur important, avec un risque accru chez les personnes dont le mode de vie est sédentaire. Un autre risque nouvellement identifié est l’environnement prénatal, avec un poids de naissance faible ou élevé associé avec une résistance à l’insuline.
Physiopathologie
Le DT2 est caractérisé par un défaut à la fois de la sensibilité à l’insuline et de la sécrétion d’insuline. La résistance à l’insuline se produit au niveau des tissus périphériques (muscle squelettique, tissu adipeux) et du foie, entraînant une réduction l’absorption du glucose dans le muscle squelettique et l’inhibition de la production de glucose hépatique. Dans le tissu adipeux, la résistance à l’insuline conduit à une production accrue d’acides gras non estérifiés, qui stimule la néoglucogenèse et la synthèse des triglycérides. On pense qu’un le défaut de signalisation de l’insuline sous-tend la résistance à l’insuline dans le DT2, en particulier la régulation négative de la signalisation post-récepteur.
En raison du dysfonctionnement des cellules β, la sécrétion d’insuline est déjà réduite de moitié au moment du diagnostic du DT2, un processus qui peut commencer jusqu’à 10 ans avant la présentation. Ceci entraîne une réduction de la réponse insulinique initiale de première phase au défi du glucose. On pense que les facteurs génétiques et environnementaux peuvent contribuer à ce phénomène, y compris l’obésité et la toxicité du glucose et des lipides.
Les patients passant de l’intolérance au glucose au DT2 se caractérisent par l’augmentation de la résistance à l’insuline, hyperinsulinémie compensatrice initiale pour maintenir les concentrations de glucose dans la plage normale, mais un éventuel épuisement des cellules β, entraînant une augmentation des niveaux glucose.
Présentation clinique
Un tiers des cas sont détectés de manière fortuite, souvent sur un test sanguin de dépistage de routine ou à la suite d’un événement cardiaque.
Le développement de la maladie étant lent, le diagnostic est souvent retardé de plusieurs années. Le patient peut donc se présenter avec complications d’une hyperglycémie prolongée, y compris les complications microvasculaires telles que la neuropathie périphérique ou rétinopathie diabétique, ou avec des infections récurrentes. Environ 10 % des personnes présentant un DT2 ont eu des complications microvasculaires au moment du diagnostic.
Seulement environ la moitié des patients présentent les symptômes classiques de soif, de polydipsie, de polyurie et de fatigue secondaire à l’hyperglycémie, bien que ces symptômes soient souvent moins marqués que dans diabète de type 1. La perte de poids est une inhabituelle. Jusqu’à 25 % des patients se présentent en urgence dans un état hyperosmolaire hyperglycémique.
Traitements du diabète de type 2
Le traitement du DT2 peut être largement divisé en mode de vie (alimentation et exercice) et les traitements pharmacologiques. La cible d’HbA1c doit être individualisée et pourrait bien doit être supérieure à 48 mmol/mol (6,5%) selon le patient conditions. Par exemple, une cible plus détendue peut être appropriée chez les patients âgés présentant une hypoglycémie récurrente.
Régime et exercice
Les modifications alimentaires et l’exercice améliorent la sensibilité à l’insuline et le contrôle glycémique. Une alimentation équilibrée « saine » doit être conseillé, avec des quantités réduites de sucres raffinés et de graisses saturés et des proportions accrues de glucides complexes et fibres. Trente minutes d’exercice par jour devraient également être encouragées, en particulier les exercices que le patient est disposé et capable de maintenir à long terme comme la marche. La modification du style de vie est recommandée comme approche initiale pour la plupart des patients atteints de DT2 mais d’HbA1c doit être surveillée à 3 mois, et un traitement pharmacologique considéré si au-dessus de la cible. Une approche par étapes est ensuite adoptée.
Metformine
La metformine est utilisée depuis plus de 50 ans et reste le médicament de première intention pour la plupart des patients. Elle appartient au groupe de médicaments des biguanide et agit comme un sensibilisateur à l’insuline en augmentant l’absorption du glucose dans le muscle squelettique et les adipocytes, réduisant la néoglucogenèse hépatique et la glycogénolyse, et la réduction l’absorption du glucose par l’intestin grêle. Elle a un effet sur la perte de poids, réduit l’appétit et a un effet « cardioprotecteur ».
Les effets secondaires gastro-intestinaux (diarrhée, douleurs abdominales et nausées) peuvent survenir chez 10 à 20 % des patients, mais peuvent être réduit avec de la metformine à libération modifiée. La metformine est également rarement associée à une acidose lactique, il faut donc être prudent chez les patients avec insuffisance rénale et hépatique. Il existe une association de metformine avec une carence en vitamine B12 mais les niveaux ne devraient pas être systématiquement surveillée sauf si une carence est cliniquement suspectée.
Sulfonylurées
Les sulfonylurées (SU) sont des sécrétagogues de l’insuline et stimulent la libération d’insuline par les cellules β en agissant sur les récepteurs sulfonylurés. Parmi les SU les plus couramment prescrits est le gliclazide, bien que le glibenclamide, le glipizide et le glimépiride soient également utilisés.
Bien que les SU puissent entraîner une amélioration rapide des symptômes, leurs principaux effets secondaires sont la prise de poids et l’hypoglycémie. Ils sont généralement utilisés en deuxième ligne mais peuvent être utilisés en première ligne lorsque la metformine n’est pas tolérée, le patient n’est pas en surpoids ou le traitement rapide de l’hyperglycémie symptomatique est nécessaire. Les SU ne peuvent pas être indiqués chez les patients où le risque d’hypoglycémie est une considération importante (par exemple, certaines professions).
Méglitinides
Ces médicaments, le natéglinide et le répaglinide, sont moins fréquemment utilisés en pratique clinique. Ils stimulent la libération d’insuline dans la phase postprandiale précoce mais ont des avantages modestes sur l’ensemble de contrôle glycémique. Une hypoglycémie peut survenir mais, compte tenu de leur durée d’action plus courte, celle-ci est moins marquée qu’avec les SU.
Acarbose
L’acarbose est un inhibiteur de la glucosidase, une enzyme présente dans la bordure en brosse de l’intestin grêle, qui digère les glucides. Il agit donc pour ralentir la dégradation des glucides alimentaires, réduire l’absorption intestinale du glucose et le pic glycémique postprandial qui s’ensuit. Les effets sur l’HbA1c sont moins impressionnants qu’avec d’autres agents oraux, donc son utilisation en pratique est limitée.
Glitazones
Les thiazolidinediones (TZD ou « glitazones ») sont des sensibilisants à l’insuline qui fonctionnent en se liant à des récepteurs gamma activés par les proliférateurs de peroxysomes, entraînant une augmentation de l’expression du transporteur de glucose 4′ (GLUT4), provoquant une meilleure absorption du glucose et des acides gras, notamment dans le tissu adipeux. La sensibilité à l’insuline est ainsi améliorée par une disponibilité réduite des acides gras pour le muscle. L’effet inésirable principal est le gain de poids, lié en partie à la rétention d’eau, d’où des précautions doivent être prises en cas d’utilisation chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque. La rosiglitazone a été retirée du marché en raison de son lien avec l’infarctus du myocarde. La pioglitazone est toujours utilisée mais a été associée à un risque accru de cancer de la vessie et des fractures ostéoporotiques.
Inhibiteurs de la DPP-4
Ces médicaments, également appelés « gliptines », sont des thérapies orales qui comprennent la sitagliptine, la saxagliptine, la vildagliptine et la linagliptine. Ils appartiennent au groupe de thérapies basées sur les incrétines. L’incrétine hormones, qui comprennent le peptide de type glucagon 1 (GLP-1) et polypeptide insulinotrophe dépendant du glucose (GIP), sont intestinales hormones sécrétées en réponse à l’alimentation. Ces hormones provoquent sécrétion d’insuline induite par le glucose, réduire la sécrétion de glucagon, retarder la vidange gastrique et réduire la satiété. Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) est une enzyme qui décompose le GLP-1 dans l’intestin.
Les glitpins agissent pour inhiber la DPP-4, empêchant ainsi la rapide dégradation du GLP-1, doublant sa concentration et celle de GIP. Ils sont généralement bien tolérés, améliorent l’HbA1c et sont poids neutre.
Agonistes des récepteurs GLP-1
Les agonistes des récepteurs du GLP-1 sont des thérapies injectables qui sont analogues du GLP-1. Ils améliorent le contrôle glycémique et peuvent également conduire à une réduction significative du poids. L’Exénatide (injectée soit deux fois par jour, soit une préparation à libération plus lente administrée une fois par semaine), le liraglutide (une fois par jour) et le lixisénatide (une fois par jour) sont les principaux agonistes des récepteurs du GLP-1 actuellement utilisés. Leurs principaux effets secondaires sont des nausées et des vomissements, qui surviennent dans jusqu’à 50 % des patients, même si cela tend à s’atténuer avec le temps. À cause d’une association possible avec la pancréatite, les agonistes des récepteurs GLP-1 doit être évitées chez les patients ayant des antécédents ou à risque de pancréatite.
Inhibiteurs du SGLT-2
Les inhibiteurs du co-transporteur sodium glucose 2 (SGLT-2) sont des médicaments relativement nouveaux qui agissent pour inhiber SGLT-2, un co-transporteur trouvé dans le tubule proximal du rein. Il est responsable de la réabsorption de jusqu’à 90 % du glucose filtré à travers les glomérules. L’excrétion urinaire de glucose est augmentée, entraînant l’amélioration de l’HbA1c et la perte de poids. La glycosurie peut entraîner un risque accru d’infections des voies génito-urinaires, en particulier le muguet vaginal et la balanite à candida. Les inhibiteurs du SGLT-2 principaux disponibles sont la canagliflozine, la dapagliflozine et empagliflozine.
Insuline
L’insuline est indiquée chez les patients atteints de DT2 lorsque le contrôle glycémique obtenu avec les agents oraux est inadéquat. Elle est nécessaire dans environ 30 à 40 % de patients en moyenne 11 ans après le diagnostic.
L’insuline NPH est recommandée en première intention, soit administrée une fois ou deux fois par jour. Si le patient présente un risque de récidive d’hypoglycémie symptomatique, un analogue de l’insuline à action prolongée (Glargine ou Detemir) est recommandé comme alternative. Si cela n’atteint pas le contrôle glycémique adéquat, l’insuline prandiale à courte durée d’action peut être ajoutée. Alternativement, une insuline pré-mélangée peut être utilisée, en particulier pour le contrôle de l’hyperglycémie postprandiale et chez ceux qui sont incapables de manger à des heures régulières chaque jour.
